La Legislación en el latigazo cervical y la lucha contra el fraude

Josu Martínez Martínez
Perito de Seguros y Vicepresidente de la Asociación de Peritos de Seguros y Comisarios de Averías (APCAS)

Dentro de las tipologías que se dan de fraude al seguro en España, hay una en especial que destaca sobre las demás: el fraude de las falsas lesiones, siendo concretamente el referido al latigazo cervical el fraude estrella.

Este tipo de estafa inició su particular auge en los años 90, pero fue a partir del 2000 cuando comenzó a ser un auténtico calvario para el sector asegurador. Calvario que continúa a pesar de los esfuerzos realizados, tanto en prevención como en detección.

En la actualidad, según diversos estudios realizados por la patronal del seguro, UNESPA, más del 70% de las lesiones de heridos no hospitalizados lo son por efecto del conocido como latigazo cervical, producidos en las colisiones por alcance (https://www.unespa.es/main-files/uploads/2017/08/Informe-Baremo-2016-FINAL.pdf)

En 2004 se comienza a regular de una forma más exhaustiva con la promulgación del Real Decreto Legislativo 8/2004, por el que se aprueba un texto refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la circulación (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2004-18911).

Durante este periodo, cerca de un 10% de las reclamaciones de lesiones en accidentes de tráfico conllevaban algún tipo de intento de estafa (https://www.unespa.es/main-files/uploads/2022/06/NdP-El-fraude-en-el-seguro-espanol-Datos-2021-FINAL.pdf)

Estos intentos de estafa se producen por simulación, entendiendo por simulación la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o exagerados motivados por una recompensa externa. Esta simulación se clasifica, atendiendo a los síntomas falsos en:

• Inventados: No los tiene, pero representa que sí.
• Exagerados: Refiere síntomas más graves que los que tiene realmente.
• Perseverados: Los tuvo en algún momento y desaparecieron, pero dice que continúan.
• Reales: falsamente atribuidos a una causa indemnizable.

Lo habitual es que nos encontremos con los fingidos (no hay daños) y los aumentados (con síntomas aumentados).

¿Cómo actuar?

La legislación regula cómo establecer el comportamiento de las aseguradoras hacia los lesionados, lo que marca las reglas del juego a la hora de establecer las indemnizaciones más justas, así como distinguir los intentos de engaño.

La Ley 8/2004 ya estableció las pautas para tratamiento e indemnización de lesionados en accidentes de tráfico. Dicha Ley fue sustituida por la 35/2015, la cual entró en vigor en enero de 2016 y es la que actualmente está vigente.

Una de las características principales de esta Ley es la actualización del baremo de lesionados, aumentando las indemnizaciones de los lesionados graves y disminuyendo las de los leves.

Se requiere oferta motivada de la indemnización, existiendo la necesidad de realizar una respuesta motivada en caso de no asumir la reclamación por las lesiones. En los casos de Lucha Contra el Fraude, un método utilizado es, o bien un informe pericial de perito de automóviles, en el que se dictamine que los daños de los vehículos implicados no son compatibles y por tanto se demuestre que el siniestro no ha ocurrido de la forma indicada por los implicados, o bien un informe biomecánico que demuestre que no se cumple el factor de intensidad para producir lesiones, tal y como se establece en los artículos 134 y 135.

Son las formas más habituales para defender un caso con detección de fraude, frente a una situación de diagnóstico con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor y que no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias, en la que el artículo 135 establece que se deben indemnizar como lesiones temporales. El problema es cómo demostrar que esto no es posible si se trata de la única necesidad de basarse en las manifestaciones del lesionado.

La Ley 35/2015 establece la necesidad para el lesionado de rebatir con otro informe biomecánico que le diera la razón, en caso de haber recibido una respuesta motivada basada en un informe biomecánico.
 
Lo que probablemente suponía que muchos perjudicados, que realmente habrían sufrido lesiones leves, desistieran en su reclamación, mientras que otros perjudicados, que estaban realizando intentos de estafa por reclamar lesiones fingidas, tuvieran medios y conocimientos para acceder a informes biomecánicos favorables y acudir al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses con dicho informe.