FORO ANUAL DE GESTIÓN DE SINIESTROS Y FRAUDE

Nuevas perspectivas y desafíos

La gestión de siniestros y la lucha contra el fraude están experimentando cambios significativos, impulsados por la necesidad de adaptarse a un entorno en constante evolución. En este entorno, la colaboración entre las distintas partes interesadas y la implementación de tecnologías avanzadas, como la Inteligencia Artificial y el big data, para optimizar la eficiencia operativa, destacan como factores clave. Además, se debe apostar por una formación continua y una actualización de los procesos de valoración de daños, así como el desarrollo de estrategias proactivas que permitan a las aseguradoras enfrentar los desafíos emergentes, mejorar la experiencia del cliente y garantizar una respuesta efectiva ante los siniestros. 
 

De todo esto se habló en el X Foro de Gestión de Siniestros y Fraude, celebrado a finales de octubre en el Espacio Bertelsmann de Madrid, en el que se remarcó la importancia de la colaboración y el aprendizaje continuo para mejorar la eficiencia y la satisfacción del cliente en un entorno en constante cambio. El evento, organizado por INESE, contó con el apoyo de BCNData, CED, Innoku, Sedgwick, Sensedi, Teleperformance y Weather Claim Control. 

José Luis Cendrero, responsable de Comunicación Corporativa e Innovación de INESE, actuó como presentador y conductor, resaltando en la bienvenida la importancia de reflexionar sobre la evolución experimentada, en la última década, en estos ámbitos. Ángela Inciarte, directora de Formación de INESE, señaló por su parte en la apertura el valor del aprendizaje a través de la formación y la información. 

Miguel Ángel Vázquez, responsable ejecutivo de Análisis y Estudios en UNESPA, habló sobre los los desafíos que enfrenta el sector asegurador en el futuro. A pesar de los importantes avances en la lucha contra el fraude, comparó este fenómeno con “una anguila que, cuando tratas de cogerla, se escapa de las manos”.

Durante su intervención, destacó cinco factores que han influido en el cambio de perspectiva en torno al fraude. En primer lugar, ha habido un cambio psicológico en la población; muchas personas han comenzado a comprender que el fraude termina repercutiendo en sus propios bolsillos. Además, el sector ha evolucionado: las posturas extremas de hace unos años, donde existían tanto creyentes como escépticos, han dado paso a un enfoque más colaborativo y se están realizando estudios que ayudan a controlar el fraude, lo que envía un mensaje claro a los defraudadores de que están siendo vigilados.

También subrayó que ahora la vigilancia del fraude se lleva a cabo de manera integral, indicando que es crucial actuar desde el primer momento, incluso antes de que se produzca un siniestro. La digitalización ha sido un aliado en la lucha contra el fraude, con el big data desempeñando un papel fundamental en la detección y prevención. Pero, en su opinión, el cambio más importante es que se ha entendido que “la unión hace la fuerza y se ha creado sistema de información antifraude”.

Finalmente, mencionó que el futuro dependerá en gran medida de cómo la Inteligencia Artificial (IA) pueda contribuir a la lucha contra el fraude y del uso que hagan los defraudadores de esta tecnología. Sin embargo, advirtió que nadie puede prever hasta dónde podría llegar esta evolución y cuáles serían sus implicaciones tanto positivas como negativas en la gestión del fraude.

Fraude en Siniestros de Construcción

Francisco Peydró

Tiempos de creciente adversidad

En una primera mesa redonda -moderada por José Luis Cendrero- Pedro Maqueda, director general de Sensedi; Magdalena Velasco, directora de Prestaciones de No Vida de BBVA Allianz; y Antonio Ruiz, director de Daños Materiales de Pelayo, discutieron las estrategias de gestión del fraude y los grandes siniestros, especialmente en tiempos de creciente adversidad y eventos catastróficos. Se destacó que, aunque las compañías están cada vez más preparadas técnicamente, los grandes siniestros se vuelven más frecuentes, lo que revela áreas de mejora. Uno de los aspectos señalados fue la necesidad de revisar los límites de Responsabilidad Civil en viviendas, así como de enfrentar la frecuencia de estos siniestros de forma que no impacte negativamente en la reputación de las aseguradoras.

Para ello, se insistió en la importancia de estar preparados tanto a nivel técnico como en la capacidad de comunicar de forma clara y precisa, contando además con especialistas en el manejo de crisis. Aunque los siniestros catastróficos pueden gestionarse con relativa facilidad, los siniestros medianos plantean más desafíos, ya que en estos casos las expectativas del cliente están ya definidas. La empatía en el trato es también clave, tanto para los clientes como para las redes de atención y peritaje.

En cuanto a la prevención, los panelistas coincidieron en la importancia de educar tanto a las redes de especialistas, para que sepan cómo actuar, como a los clientes, para que comprendan mejor sus coberturas. En el ámbito del fraude, se señaló la persistencia del fraude patrimonial oportunista —como las declaraciones falsas y el reporte de un siniestro a múltiples aseguradoras— y la importancia de actuar colectivamente para reducir estos impactos. Aunque el fraude individual puede no ser costoso para una compañía, la acumulación de estos eventos tiene un impacto significativo en el sector. Los fraudes relacionados con lesiones también se mantienen en el foco de las aseguradoras. La tecnología, incluyendo herramientas predictivas, se mencionó como un recurso valioso para anticipar y detectar estos fraudes.

El Papel del Outsourcing

Ángeles Romero

Optimización de procesos

Ángeles Romero, directora general de Innoku, analizó el papel del outsourcing en la optimización de los procesos de gestión de siniestros, destacando su importancia en la mejora de la eficiencia operativa (ver cuadro adjunto). Basándose en su experiencia, señaló algunos de los principales obstáculos para la gestión de siniestros, como los altos costes, ya que “dotar a las áreas de siniestros de mayores recursos implica aumentar los costos; no solo se necesita más presupuesto, sino también más personal.” Esto, explicó, “afecta tanto a los tiempos de respuesta como a la satisfacción del cliente”.

Un factor clave:  la especialización

Francisco Peydró, director de Construcción en Sedgwick Iberia, presentó un análisis sobre el fraude en los siniestros de construcción (ver cuadro adjunto), destacando la necesidad de contar con peritos con experiencia especializada. Explicó que cada aseguradora tiene su propia interpretación de lo que constituye fraude, lo cual exige que  el perito sea capaz de documentar y contextualizar las circunstancias de cada caso de forma precisa y profunda. 

Tecnología y Experiencia del Cliente

Mauricio Petidier

Resultado de la colaboración

En una segunda mesa redonda, sobre el Convenio SDM. se subrayó la necesidad de la adaptación y la colaboración en el sector ante los desafíos emergentes. La mesa estuvo moderada por Martí Segundo, director de Marketing y Ventas de BCNDATA, quien destacó el valor enriquecedor de las exposiciones de los ponentes sobre el SDM, aportando elementos clave que clarificaron el alcance y la efectividad de este sistema para el sector.  Participaron como ponentes José Javier Carreño, Head of Claims Excellence de Zurich; Jaime A. Rodríguez, subdirector de Prestaciones de Mapfre España; y Jorge Mestre, director de Siniestros Particulares Autos de Axa España,. 

En sus intervenciones explicaron que el convenio SDM es una evolución de los convenios Cide y Ascide. Su objetivo es dar respuesta a la tramitación de siniestros de daños materiales derivados de accidentes de circulación en los que intervienen más de dos vehículos; es un sistema que existe en muy pocos países de nuestro entorno. Entre sus objetivos base se cuenta llegar a acuerdos evitando la vía judicial. No es obligatorio, pero están prácticamente de las compañías, las previsiones son que en 2025 la DGSFP lo ponga obligatorio. Los últimos datos de Tirea indican que el 73% de los siniestros modulares de han tramitado a través del convenio SDM; los siniestros no modulares los porcentajes son inferiores, situándose el año pasado en un 22%. Esta parte es compleja, pero se está trabajando para avanzar. En las mejoras de futuro en las que se está trabajando influirá mucho la tecnología y entre los retos pendientes queda homogenizar las soluciones que logran a través del arbitraje, ya que ahora se resuelven de forma muy diferente; también habrá que tener presentes las modificaciones que llegarán con la nueva legislación.

Desafíos Daños Corporales

Miguel Ángel Claver

IA: aliado estratégico

Mauricio Petidier, Head of Digital Portfolio & Account Director de Teleperformance, habló sobre cómo la tecnología puede mejorar la experiencia del cliente. La gestión de siniestros enfrenta importantes desafíos: procesos lentos, casos complejos que requieren personalización, cumplimiento de normativas en constante cambio, saturación de agentes debido a formaciones prolongadas y un bajo uso de canales digitales. Todo esto impacta directamente en la experiencia del cliente, generando insatisfacción y tiempos de espera elevados (ver cuadro).

Difícil gestión

Jean-Pierre Daniel, director regional para España de Weather Claim Control, destacó la importancia de gestionar los riesgos climáticos de manera eficaz, subrayando que los siniestros asociados a fenómenos climáticos son muy difíciles de gestionar (ver cuadro). Para abordar estos retos, las aseguradoras y meteorólogos han unido esfuerzos, desarrollando un sistema informático que facilita la toma de decisiones: este sistema provee una respuesta inicial, pero deja a los usuarios la libertad de tomar la decisión final. 

El Detective Privado en la Detección del Fraude

Antonio Labrador

Retos de la valoración corporal

Miguel Ángel Claver, director de Vitality de CED, se enfocó en la valoración del daño corporal, analizando tanto los retos actuales como futuros (ver cuadro). El ámbito de los daños corporales enfrenta una creciente complejidad legislativa y operativa. La Ley 35/2015 introdujo nuevos conceptos de valoración, y la actualización del baremo en 2022 (Ley 949/2022) añadió variables como el lucro cesante y la ayuda de tercera persona, dificultando los cálculos de indemnización. Estos cambios, junto con la posible influencia de futuras disposiciones de la CEE, plantean desafíos importantes para las aseguradoras.

Mitos y realidades

Antonio Labrador, detective y responsable del Área de Investigaciones para mutuas y aseguradoras en Detectados Servicios de Investigación, habló sobre los mitos y realidades del papel del detective privado en la detección del fraude (ver cuadro). En un contexto de crisis económica y de valores, destacó la importancia de establecer controles efectivos en la actividad pública y privada para proteger los principios de igualdad y justicia social. 

Gestión de Siniestros Climáticos

Jean-Pierre Daniel