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Santiago Moreno
Abogado Blecua Legal
La sentencia de este comentario tiene su origen en el procedimiento seguido a instancia de la asegurada frente a compañía aseguradora. Para una mejor comprensión resumimos los hechos que dieron lugar a la controversia suscitada entre ambas partes:
- La actora concertó un seguro de vida vinculado a un préstamo hipotecario, con cobertura para el riesgo de invalidez permanente absoluta. En el momento de la contratación, solamente se le entregó una “nota informativa”, indicando que se remitiría al domicilio copia de la póliza completa; no consta que las condiciones particulares y generales de la póliza fueran entregadas a la asegurada, y que, por tanto, hubieran sido aceptadas con su firma.
- A los efectos de la demanda, la “nota informativa”, en su apartado correspondiente a definición de garantías y opciones ofrecidas, consta: "Prestaciones por invalidez: En el momento en que sea reconocido por el asegurador el estado de invalidez del asegurado en el grado de absoluta y permanente, abonará un capital igual al importe cubierto por el Seguro Principal en el caso de fallecimiento".
El Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) reconoció la situación de incapacidad permanente en grado de absoluta; sin embargo, como es habitual en este tipo de resoluciones, se indicaba que la calificación podría ser revisada por agravación o mejoría, y se indicaba expresamente que: “se prevé que la situación de incapacidad vaya a ser objeto de revisión por mejoría, que permita la reincorporación al puesto de trabajo antes de dos años (art. 48.2 de la Ley del Estatuto de los Trabajadores (BOE 29-3-1995)".
La aseguradora rechazó el siniestro, considerando que la resolución del INSS preveía la posibilidad de revisión por mejoría, situación que no es objeto de cobertura, al exigirse en las condiciones generales de la póliza –que recordemos, no fueron expresamente aceptadas por la asegurada– la irreversibilidad de la situación física del asegurado que determine su total ineptitud para el desempeño de cualquier relación laboral o profesional. Solamente transcurridos dos años, si no se produce la mejoría, quedaría abierta la posibilidad de reclamar la indemnización; es decir, hace valer la denominada “cláusula de irreversibilidad”.
La sentencia de primera instancia desestimó la demanda, considerando que la petición se fundamentaba en lo dispuesto en la resolución del INSS, y por ello debería estarse a su contenido completo, que prevé la posibilidad de revisión por mejoría, acogiéndose a la especial previsión de suspensión de la relación laboral por un período de dos años para su reincorporación al puesto de trabajo, conforme al art. 48.2 del Estatuto de los Trabajadores (ET). En consecuencia, la incapacidad permanente absoluta fue considerada transitoria, reversible y no definitiva.
El recurso de apelación de la demandante fue igualmente desestimado por la Audiencia Provincial, considerando que el único contenido obligacional era la “nota informativa”, no habiéndose firmado las condiciones generales y particulares de la póliza y, atendiendo a que los informes del INSS no son vinculantes para los tribunales civiles, resolvió que la incapacidad permanente, entendida por la RAE como aquella “que permanece, sin limitación en el tiempo”, no era irreversible a la fecha de la demanda. La demandante interpone recurso de casación por interés casacional frente a la Sala Primera del Tribunal Supremo.
El recurso de casación se fundamentó en un único motivo, por infracción de los artículos 1.288 del Código Civil, en relación con los artículos 1, 3 y 8 de la Ley de Contrato de Seguro, artículo 10.2 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, y artículo 6 de la Ley sobre Condiciones Generales de la Contratación.
La Sala hace referencia a anterior pronunciamiento (STS 345/2020, de 23 de junio), en el cual se consideró limitativa una condición general, que atribuía a la incapacidad permanente absoluta la condición de irreversible sin especificación adicional alguna, y que era considerada por parte de la aseguradora, como situación inalterable, aun conociendo que toda declaración de incapacidad permanente es susceptible de revisión hasta la fecha de jubilación (art. 200 LGSS), con lo que se vaciaba de contenido a la cobertura asegurada con una limitación temporal sine die, incluso transcurridos los dos años de suspensión de la relación laboral (art. 48.2 ET).
La reiterada jurisprudencia de la Sala sostiene que las contradicciones y correlativas dudas existentes sobre el alcance e interpretación de las condiciones generales de la póliza, pesan contra la compañía aseguradora, en tanto las predispuso e impuso en sus relaciones contractuales con terceros, lo que determina la vigencia de la interpretación contra proferentem (contra el proponente), conforme a la cual la interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que la hubiera ocasionado. Igualmente, la cobertura no puede depender de su reconocimiento por el asegurador, pues ello supondría la lesión del art. 1.256 CC, sino de la efectiva producción del riesgo asegurado.
Considera que el riesgo objeto de cobertura opera cuando: 1) sea reconocido por el asegurador; 2) no se condiciona a su declaración administrativa; 3) no constan otros datos de definición y delimitación del riesgo; y 4) desencadena sus efectos desde el momento en que sea reconocido.
El INSS reconoció a la demandante una incapacidad con posibilidad de mejoría, pero no resultó que quedara condicionada la cobertura de la compañía a la extinción de la relación laboral por incapacidad, o al carácter irreversible del cuadro clínico, al no ser susceptibles de oposición las condiciones generales, y cuando además las declaraciones de incapacidad absoluta son revisables hasta la jubilación.
La sentencia recurrida llevó a efecto una interpretación contra la asegurada, dando plena validez a las resoluciones del INSS, a pesar de que no eran vinculantes ni firmes. Por ello procede a la estimación del recurso de casación, con parcial estimación de la demanda y recurso de apelación, condenando al pago de la indemnización con los intereses legales del art. 20 LCS, pero sin imposición de costas en ambas instancias.
Destacamos de la fundamentación y fallo del Tribunal Supremo, que admitiéndose que las aseguradoras puedan delimitar en el condicionado de la póliza el ámbito concreto de cobertura del riesgo, en este supuesto el referido a la situación de incapacidad permanente absoluta no necesariamente vinculado a la declaración administrativa del INSS, deberá prestarse especial atención a la interpretación que se efectúa del condicionado de las pólizas cuando las mismas no han sido entregadas a los asegurados, interpretándose que quedan en una situación de incertidumbre sobre el concreto alcance de la cobertura pactada, que no puede realizarse en favor de la parte que las ha ocasionado; o incluso, en algunos supuestos, cuando los condicionados de la póliza puedan no haber sido expresamente aceptados, situaciones que sería necesario atender en el momento de formalizar la contratación.
Todo lo anterior resulta de especial interés en un momento en el que, nos consta, el sector está revisando los medios de suscripción con el objetivo de que los condicionados sean expresamente aceptados por los asegurados.