Ajustes generales

Tamaño del texto

aA
aA
aA

Acerca de

En la aplicación de Inese podrá acceder a toda la información del sector asegurador, con noticias, reportajes, novedades y toda la actualidad que le permitirá estar al día de todas las novedades del sector asegurador.

Accede la revista Actualidad Aseguradora y Actualidad Aseguradora Mediación con una experiencia de uso sencilla e intuitiva.

Lea su suscripción a la revista desde cualquier plataforma: PC, Smartphone, o Tablet desde cualquier sitio incluso sin conexión.




¿Necesita ayuda?

Si tiene cualquier consulta o duda sobre la aplicación le atenderemos personalmente en el email web@inese.es o en el teléfono 911 92 48 44

Si lo que desea es darse de baja de la suscripción que realizó a través de la app debe seguir los pasos que le explicamos en el siguiente enlace: Baja

Si es usted suscriptor de Actualidad Aseguradora completo (Edición impresa – Edición digital) puede ponerse en contacto con suscripciones@Inese.es


Privacidad

Seguimiento de Google Analytics

Esta aplicación utiliza Google Analytics para recopilar datos de uso anónimos y exclusivamente en nuestra app que nos ayudan a mejorar nuestra aplicación. Si desea puede desconectarlo


Política de privacidad

https://www.inese.es/politica-de-privacidad-de-inese

ANÁLISIS JURÍDICO

Actualidad Aseguradora nº03 año 130

Sentencia: Tribunal Supremo  //  Fecha: 8-2-2021 
Ponente: Sr. Marín Castán

 

El presente litigio versa sobre la reclamación de un asegurado contra su aseguradora respecto de la cobertura del riesgo de invalidez por cualquier causa, y la controversia se centra en la interpretación de la póliza al definir dicho riesgo. 

El demandante sostiene que cabe identificar el riesgo de invalidez por cualquier causa con el diagnóstico de la enfermedad invalidante, lo que en este caso tuvo lugar cuando el seguro todavía estaba en vigor. Por el contrario, la sentencia recurrida considera que, tratándose de un seguro de vida con cobertura complementaria de invalidez, la jurisprudencia aplicable a esta modalidad de seguro determina que el riesgo asegurado no sea la enfermedad invalidante sino la invalidez declarada, lo que en este caso también resultaba del tenor de la póliza y excluía la cobertura porque la resolución del INSS fue posterior a la fecha de extinción de la póliza por falta de pago de las primas. 

El 20 de marzo de 2012, Segismundo, trabajador autónomo afiliado al correspondiente régimen especial de la Seguridad Social, suscribió con la aseguradora A. una póliza anual renovable, que, además del riesgo de fallecimiento por cualquier causa, también cubría el de invalidez por cualquier causa, en ambos casos con una suma asegurada inicial de 100.000 euros. Se pactó una prima anual de 1.135,91 euros, que debía pagarse mediante recibos mensuales de 94,66 euros. 

Según las condiciones generales de la póliza, la cobertura del riesgo de invalidez se definía en los siguientes términos: “Es la situación física irreversible y consolidada del Asegurado provocada por cualquier causa que le incapacita para mantener cualquier relación laboral o actividad profesional. “Irreversible y consolidada: “Es la situación proveniente de lesiones físicas, psíquicas o fisiológicas cualquiera que sea la causa, siempre que el diagnóstico de esta situación sea considerado irrecuperable por los peritos médicos. “Igualmente, se considerará Invalidez el dictamen por el Organismo competente de una Incapacidad Permanente Absoluta”. 

En diciembre de 2012 el asegurado fue dado de baja por incapacidad temporal derivada de enfermedad común, con un diagnóstico de “depresión mayor con ansiedad y agorafobia”, que no mejoró con el tratamiento prescrito. En julio de 2013 dicha enfermedad se consideró por los servicios públicos de salud de la Generalitat de Catalunya como “consolidada e irreversible para sus actividades habituales”. 

Los recibos correspondientes a las mensualidades de diciembre de 2013 y febrero de 2014 fueron devueltos por el banco por falta de saldo en la cuenta del asegurado en la que estaba domiciliado su pago. A. decidió no renovar la póliza y no pasar al cobro ningún otro recibo. Con fecha 10 de julio de 2014, la Dirección Provincial del INSS de Barcelona reconoció a Segismundo una incapacidad permanente absoluta (IPA) derivada de enfermedad común. En octubre de 2014 el asegurado intentó abonar las primas impagadas (de diciembre de 2013 y febrero de 2014) mediante giro postal, pero la aseguradora no aceptó el pago. Por escrito de 30 de octubre de 2014, con fecha de recepción 5 de noviembre de 2014, el asegurado comunicó el siniestro a la aseguradora, que lo rechazó “por encontrarse la póliza cancelada por impago, con fecha 04/02/2014, fecha anterior a la concesión de la invalidez”. 

 

Sentencias de primera y segunda instancia

El asegurado promovió el presente litigio contra A., reclamando el cumplimiento del contrato y, en consecuencia, que se condenara a la demandada al pago de 100.000 euros, más intereses del art. 20 LCS y costas. 

La sentencia de primera instancia estimó íntegramente la demanda. Razonó que: 

(i)    conforme a la definición contractual del riesgo de invalidez por cualquier causa, “para que se dé el supuesto asegurado basta con tener un diagnóstico de la situación de invalidez que describe, y este diagnóstico lo tiene el actor desde julio de 2013, en que se considera su enfermedad consolidada e irreversible”; 

(ii)    que el hecho de que “igualmente” se diera el supuesto asegurado cuando se obtuviera una declaración administrativa de incapacidad emitida por el organismo competente no debía interpretarse como que esta fuera en todo caso necesaria; y 

(iii)    que, en consecuencia, el siniestro se produjo en julio de 2013, fecha en la que la póliza se encontraba en vigor. 

La sentencia de segunda instancia estima el recurso de apelación de la aseguradora. El asegurado recurre en casación, argumentando, entre otros motivos, el principio de in dubio pro asegurado, según la cual “la interpretación de cláusulas oscuras o que admitan varias interpretaciones deberá realizarse en el sentido más favorable para el asegurado”. Argumenta, con base en los arts. 1.288 CC y 10.2 LDCU, que las dudas derivadas de la oscuridad de una cláusula contractual no pueden interpretarse en perjuicio del asegurado, debiendo prevalecer la interpretación que le sea más favorable y que en este caso, con arreglo a la oscura definición contractual del riesgo de invalidez, derivada en particular de la inclusión del término “igualmente” en la cláusula en cuestión, equivalente a “también”, el asegurado podía identificar el siniestro objeto de cobertura tanto con “una situación de salud (física) irreversible y consolidada, sea cual fuere la causa, que le incapacite para mantener cualquier relación laboral o actividad profesional, siempre que el diagnóstico de esta situación la considere irrecuperable”, como con la resolución del organismo competente declarando la IPA; (iii) que por lo tanto, según el contrato, el siniestro podía tener lugar en dos momentos distintos: la fecha del diagnóstico médico, declarando la enfermedad incapacitante como consolidada e irreversible, o la fecha de la resolución del INSS reconociendo la invalidez.

El TS estima el recurso, considerando que el asegurado demandante ha planteado correctamente la demanda, citando como infringido el art. 1.288 CC, especialmente en materia de contrato de seguro. Considera el Alto Tribunal que no era imprescindible la declaración administrativa de invalidez para que se entendiera producido el siniestro, ya que bastaba con el diagnóstico de su enfermedad como irreversible, dando la razón el asegurado recurrente, porque la póliza define como “irreversible y consolidada” no solo la “incapacidad permanente absoluta” determinada “por el organismo competente”, sino también, en el párrafo anterior, “la situación proveniente de lesiones físicas, psíquicas o fisiológicas, cualquiera que sea la causa, siempre que el diagnóstico de esta situación sea considerado irrecuperable por los peritos médicos”.   I

 


CONCLUSIÓN

Esta sentencia pone de manifiesto dos realidades cotidianas del sector asegurador: la importancia de una adecuada redacción del texto de las pólizas puede determinar la cobertura o la exclusión de supuestos concretos.


 

 

 

Contenido restringido

Suscríbete a actualidad aseguradora

Suscribirse

Noticias relacionadas

A pesar de que la normativa española ya contemplaba esta modalidad del trabajo a distancia, no es hasta el Real Decreto Ley 28/2020, de 22 de septiembre, cuando se regula más detalladamente. Con la extensión de la pandemia, y el [...]

Si hay un sector en el que los ciudadanos depositamos todos los cuidados y buenos deseos ese es, junto con el sanitario, el de la educación. Al fin y al cabo, de su éxito dependerá tanto la calidad de vida de nuestros descendient [...]